Solicitud de Beneficio

I.- IDENTIFICACION DEL CAUSANTE

Nombre

II.- IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO

Nombre

R.U.T.

Sexo

Fecha Nacimiento

Parentesco

Teléfono

E-Mail

Dirección
	(Calle - Ciudad - Pais)

III.- BENEFICIO SOLICITADO

Bono de Reparación

Pensión de Reparación

Observación

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